Reizigersvaccinatie – Huisartsenpraktijk van Beek – Loosduinen
Loosduinse Hoofdstraat 189 2552 AB Loosduinen Tel:070-440 02 28 Spoed Optie 1
Header afbeelding

Reizigersvaccinatie

Als u een verre reis gaat maken is het van belang om u goed te beschermen tegen ziekten. Dit geldt niet alleen voor exotische bestemmingen, ook in landen rond de Middelandse Zee kunnen besmettelijke geelzucht of difterie de vakantiepret verstoren. Overal waar hygiene en sanitaire voorzieningen te wensen over laten kan hepatitis A voorkomen, bijvoorbeeld in Egypte, Turkije en Kroatie.

U kunt bij ons terecht voor advies, inentingen en malariapreventie. Het vaccinatiecentrum is niet alleen bedoeld voor eigen patienten, maar iedereen is welkom! Afspraken kunnen desgewenst ook buiten kantooruren.

Dokter de Gier verzorgt de reizigersadvisering binnen de praktijk. Hij is aangesloten bij het Landelijk Centrum Reizigersadvisering (LCR).

Het is wenselijk dat u ons, minstens 6 weken voor uw vertrek, informeert over uw voorgenomen reis. U kunt aan de balie een formulier ophalen, of het formulier hieronder gebruiken. Aan de hand van het door u ingevulde formulier wordt uitgezocht welke vaccinatie(s) of malariatabletten u nodig heeft. Na ontvangst van uw formulier neemt dokter de Gier zo spoedig mogelijk contact met u op om een afspraak in te plannen.

Het tarief voor een reisconsult bedraagt €19,50. Dit is het bedrag voor het advies, het recept en het injecteren. Het vaccin en de malariatabletten zijn hierbij niet inbegrepen. Komt u met meerdere familieleden, dan kunnen andere prijzen gelden.

Veel ziektekostenverzekeraars vergoeden geheel of gedeeltelijk deze kosten. Voor meer informatie hierover kunt terrecht bij uw eigen zorgverzekeraar.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?

Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Reisgegevens

Vertrekdatum
--
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord